印度和中國一樣，同為發(fā)展中的人口大國。面對龐大的人口帶來的醫(yī)療服務(wù)壓力，印度在“任性”發(fā)展的道路上陷入了矛盾的境地。

　　一方面，它的多項(xiàng)健康指標(biāo)落后于其他發(fā)展中國家，另一方面卻能以其高品質(zhì)、低價(jià)位的先進(jìn)診療服務(wù)，吸引來自世界各地的醫(yī)療旅游團(tuán)前來就診；一方面，它讓國內(nèi)6300萬人口因承擔(dān)不起昂貴的醫(yī)療費(fèi)用陷入赤貧，另一方面，它被國際社會譽(yù)為"世界廉價(jià)藥房"。

　　發(fā)展中國家往往由于經(jīng)濟(jì)落后，無法建立起社會保障制度,而如今的印度卻決心將全民都納入形式多樣的社會醫(yī)療保險(xiǎn)之中，夢想與現(xiàn)實(shí)的距離究竟有多遙遠(yuǎn)？《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》深扒印度醫(yī)改史，回顧和展望了它踉蹌中前行的漫漫改革路。

　　第一階段（1947-1980年代）公辦醫(yī)院為窮人提供免費(fèi)醫(yī)療

　　1947年8月15日，印巴分治，印度獨(dú)立。自此，這個(gè)由28個(gè)邦（省）、6個(gè)聯(lián)邦屬地及1個(gè)首都轄區(qū)組成的國家，開始努力建設(shè)自己的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

　　1950年，印度頒布憲法，規(guī)定由中央政府統(tǒng)一制定國家衛(wèi)生計(jì)劃，由公辦醫(yī)院為全體人民提供衛(wèi)生服務(wù)。“公”字頭為王，私營醫(yī)院極少，而且，各聯(lián)邦之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會環(huán)境和政府管理水平各異，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和人口健康水平參差不齊。

　　關(guān)注窮人、關(guān)注農(nóng)村，這是印度醫(yī)改值得點(diǎn)贊的地方。20世紀(jì)80年代初期，印度在全國農(nóng)村逐步建立三級醫(yī)療保健網(wǎng)。這一網(wǎng)絡(luò)包括保健站、初級保健中心和社區(qū)保健中心三部分，免費(fèi)向窮人提供醫(yī)療服務(wù)。

　　在城市，政府開設(shè)的公立醫(yī)院也是窮人看病的首選，醫(yī)院對前來就診的窮人免收掛號費(fèi)。直到現(xiàn)在，公辦醫(yī)院依然頂起了孕產(chǎn)婦兒童保健、傳染病防治和計(jì)劃生育等領(lǐng)域的半邊天。

　　到了90年代，印度的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)越來越不堪重負(fù)。頂層設(shè)計(jì)者們認(rèn)為醫(yī)療支出為非生產(chǎn)性財(cái)政支出，加上印度金融發(fā)展水平低，人口不斷膨脹，隨著環(huán)境破壞，心血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸道疾病、精神疾病，給公共衛(wèi)生帶來嚴(yán)重威脅，傳染病防控不力，艾滋病肆虐更是雪上加霜，新一輪改革已經(jīng)勢在必行。

　　第二階段（1990年代）：私立醫(yī)院蓬勃發(fā)展，吸引西方患者萬里求醫(yī)

　　公辦醫(yī)療前景黯淡之時(shí)，私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始嶄露頭角。起初是小型私營診所的興起,1990年印度實(shí)行改革開放政策后，大型私立醫(yī)院漸成主流。而今，私立醫(yī)院已經(jīng)承擔(dān)印度80%國民的門診服務(wù)和60%國民的住院服務(wù)。

　　印度政府堪稱“業(yè)界良心”，一如既往的關(guān)注窮人。政府鼓勵(lì)私立醫(yī)院擔(dān)負(fù)一定的社會責(zé)任，為他們適度減免醫(yī)療費(fèi)用。相應(yīng)地，政府在私立醫(yī)院的用地等問題上大開“綠燈”，德里市的阿波羅醫(yī)院是由政府提供土地所建，政府有26%的股份。協(xié)議要求阿波羅醫(yī)院給窮人提供200張免費(fèi)床位、免費(fèi)診斷、免費(fèi)使用手術(shù)室，免費(fèi)膳食、免費(fèi)用藥，由高水平專家做心腦手術(shù)。

　　阿波羅醫(yī)院內(nèi)部像五星級賓館，院子里綠草如茵，病房寬敞明亮，各種先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備一應(yīng)俱全。很多醫(yī)生持有英國皇家醫(yī)學(xué)院等著名醫(yī)學(xué)院校頒發(fā)的高級資質(zhì)證書。

　　這么高大上的私立醫(yī)院，收費(fèi)高嗎？其實(shí)，按照一般國際標(biāo)準(zhǔn)衡量，印度私立醫(yī)院價(jià)格是相對便宜的，大批西方國家的患者不遠(yuǎn)萬里到印度求醫(yī)，就是這個(gè)原因。然而對于大多數(shù)印度普通家庭來說，私立醫(yī)院的昂貴費(fèi)用仍舊難以承受。

　　那么問題來了，公立醫(yī)院免費(fèi)了，但是條件越來越差。私立醫(yī)院質(zhì)量好，價(jià)格也高，很自然地，只有經(jīng)濟(jì)條件比較好的患者“分流”到私立醫(yī)院。

　　私立醫(yī)院迅速發(fā)展帶來弊端

　　此時(shí)的印度政府大力任由私營醫(yī)院發(fā)展，對其管控乏力，既不設(shè)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，又無法監(jiān)管服務(wù)質(zhì)量，病人們開始抱怨得不到充分、合適和人道的醫(yī)療服務(wù)。

　　這些私立醫(yī)院聚集在大城市，他們自誕生之日起就是營利性質(zhì)，而公立醫(yī)院衛(wèi)生條件差，導(dǎo)致印度大部分農(nóng)村人口和城市貧民得不到良好的的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　印度93%的勞動(dòng)力都是個(gè)體戶或者是合同工，貧困水平高,私營的商業(yè)保險(xiǎn)和員工醫(yī)療保險(xiǎn)只有一小部分人能夠擁有。因此，70%的醫(yī)療費(fèi)用是自費(fèi)，這直接導(dǎo)致了大多數(shù)人因病返貧。

　　在過去十年里，不暢通的就醫(yī)渠道，高昂的醫(yī)療費(fèi)用，低劣的護(hù)理質(zhì)量引起人們的強(qiáng)烈不滿。政府逐漸認(rèn)識到，醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生體系的建設(shè)事關(guān)經(jīng)濟(jì)發(fā)展全局，急劇增加的新生人口正在為國家經(jīng)濟(jì)高度增長提供前所未有的人才資源，同時(shí)，印度民間一些人權(quán)組織也開始高呼立法維護(hù)人民的“健康權(quán)”，全民醫(yī)保覆蓋政策在多方的呼吁和壓力下開始醞釀。

　　第三階段（2005年至今）：探索全民醫(yī)保計(jì)劃

　　農(nóng)村醫(yī)療使命計(jì)劃

　　2005年，政府通過了“農(nóng)村醫(yī)療使命計(jì)劃”（NRHM），重點(diǎn)關(guān)注孕產(chǎn)婦和兒童健康領(lǐng)域，旨在降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率，在36個(gè)聯(lián)邦和中央直轄行政區(qū)中，選擇18個(gè)擁有衛(wèi)生狀況多項(xiàng)不達(dá)標(biāo)的地區(qū)作為“重點(diǎn)關(guān)注區(qū)域”。

　　這項(xiàng)計(jì)劃一定程度上減少了醫(yī)療資源的集聚現(xiàn)象，增加了農(nóng)村基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施，農(nóng)村孕產(chǎn)婦得到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)幫助，孩子得到免費(fèi)疫苗接種。但是此時(shí)，非傳染性疾病和精神疾病的防治領(lǐng)域仍然是無人問津的荒野，而這二者一直是導(dǎo)致印度死亡率和殘疾率高的最大因素。

　　全民醫(yī)保計(jì)劃開始醞釀

　　印度決心將絕大多數(shù)人都納入形式多樣的社會醫(yī)療保險(xiǎn)之中，為此建立了諸如全民免費(fèi)免疫計(jì)劃和公立醫(yī)院免費(fèi)治療項(xiàng)目等公共衛(wèi)生制度，以保障弱勢群體、特別是廣大農(nóng)民能夠享受基本的醫(yī)療保障。

　　2010年，印度計(jì)劃委員會召集了高級別專家小組制定了全民醫(yī)療計(jì)劃（NHR），計(jì)劃內(nèi)容包括將醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)的支出從占GDP的1%提高到2.5%，通過稅收籌資開展公共衛(wèi)生服務(wù)保健一攬子工程，開展職工醫(yī)療保險(xiǎn)和國家提供免費(fèi)藥品和診斷計(jì)劃。

　　這項(xiàng)計(jì)劃強(qiáng)調(diào)資金優(yōu)先用于初級保健中心，并與二級和三級醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)相銜接。公辦和私立醫(yī)院共同為人民提供基本衛(wèi)生服務(wù)，計(jì)劃內(nèi)容還包括壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，增強(qiáng)監(jiān)管部門職能，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，改善治理和問責(zé)制等。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng)新

　　印度政府非常注重公共衛(wèi)生制度的創(chuàng)新，印度的非正規(guī)經(jīng)濟(jì)部門在醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)新上就推出了三種醫(yī)療保險(xiǎn)：農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)組織合同農(nóng)戶向保險(xiǎn)公司集體投保、非政府組織為成員設(shè)計(jì)保險(xiǎn)項(xiàng)目集體向保險(xiǎn)公司投保、非正規(guī)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)工會的健康福利項(xiàng)目。

　　興辦這些保險(xiǎn)項(xiàng)目不僅有利于成員的健康安全和收入安全，而且有助于加強(qiáng)社區(qū)和社團(tuán)的凝聚力。這些保險(xiǎn)項(xiàng)目主要針對的是發(fā)病率較低但醫(yī)療費(fèi)用較高的大病風(fēng)險(xiǎn)。采取社區(qū)和社團(tuán)集體投保的方式也克服了與正規(guī)保險(xiǎn)項(xiàng)目相聯(lián)系的成本障礙。

　　以往保險(xiǎn)公司不接納非正規(guī)部門個(gè)人客戶的一個(gè)重要原因，是他們獲得收入的時(shí)間和金額都不確定，加之投保數(shù)額較小，導(dǎo)致公司相對交易成本太高。而社區(qū)和社團(tuán)集體投保一方面降低了保險(xiǎn)公司的交易成本，使得非正規(guī)就業(yè)者獲得正規(guī)保險(xiǎn)服務(wù)，另一方面由于和保險(xiǎn)公司掛鉤從而強(qiáng)化了單個(gè)社區(qū)和社團(tuán)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力。

　　印度政府為普通工人家庭每年提供500美元的醫(yī)療保險(xiǎn)，隨后其他弱勢群體也被納入醫(yī)保體系，到今天已經(jīng)有一億八千五百萬人享有這項(xiàng)政策。有一些地方也對本地區(qū)的貧困人口有每年1000到2500美元不等的財(cái)政補(bǔ)貼。

　　夢想與現(xiàn)實(shí)的距離有多遠(yuǎn)

　　《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》認(rèn)為，印度這場醫(yī)改前途未卜。NHR計(jì)劃被寫入了國家發(fā)展五年計(jì)劃（2012-2017），但最終都未實(shí)施。財(cái)政部認(rèn)為醫(yī)療保健支出增加會拖緩印度經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度。2014年政府重組內(nèi)閣，這項(xiàng)計(jì)劃被重新拿出來辯論，新一屆政府承諾將真正實(shí)踐全民醫(yī)保計(jì)劃，并在2015年1月頒布了全民醫(yī)保政策文件。

　　全民醫(yī)保計(jì)劃看上去的確很美。通過它，印度政府希望做到：

　　加強(qiáng)初級醫(yī)療保健體系的建設(shè)，并將通過與二級和三級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對接來實(shí)現(xiàn)診療和護(hù)理的連續(xù)性；

　　提供全方位的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（包括非傳染性疾病），現(xiàn)在印度的初級保健計(jì)劃僅能滿足人民對基本醫(yī)療服務(wù)總需求的20%，而新計(jì)劃將徹底改變這樣的狀況。

　　公立和私立醫(yī)院手拉手，共同提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，費(fèi)用由政府主辦的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃來支付。

　　新一屆政府誠意滿滿，明確指出立法維護(hù)民眾的健康權(quán)，并允許各聯(lián)邦和地區(qū)因地制宜的推動(dòng)改革。中央政府最近還決定，將中央稅收收入中一些地方稅收比重從32%提高到42%，轉(zhuǎn)移到需要資金支持實(shí)施福利計(jì)劃的地區(qū)。

　　然而，我們都不敢高興的太早。畢竟，現(xiàn)在看來，改革還是前途未卜。要想讓它不再次淪為空談，需要的是政府堅(jiān)定的政治承諾和一以貫之的執(zhí)行力。而這一點(diǎn)是印度政府未能做到的。就算政策的最終版本發(fā)布了，還是需要拭目以待。

　　改革的希望在哪里？

　　面對現(xiàn)實(shí)冷靜一下，政策是好，可沒有醫(yī)生啊！NHR推行的最大障礙之一是印度國內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)人員的短缺，印度有398所醫(yī)學(xué)院，每年招收52000名學(xué)生，但是全科和專科醫(yī)生依然遠(yuǎn)遠(yuǎn)供不應(yīng)求。醫(yī)療資源過于集中在大城市，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不相適應(yīng)的城鎮(zhèn)化更加劇了醫(yī)護(hù)人員的短缺。

　　除了開設(shè)更多培訓(xùn)機(jī)構(gòu)來培養(yǎng)更多的醫(yī)護(hù)人員外，印度政府還準(zhǔn)備將專職醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員聯(lián)系起來，通過移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，提供初級醫(yī)療保健服務(wù)。比如，利用SwasthyaSlate等新技術(shù)幫助醫(yī)生實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程培訓(xùn)和指導(dǎo)。

　　這場改革最需要的是什么？是錢。然而對醫(yī)療衛(wèi)生的投入驟然增加，其實(shí)與印度政府削減赤字的政策相違背，很可能會遭到反對。

　　希望還是有的。衛(wèi)生計(jì)劃其實(shí)可以從其他土豪項(xiàng)目獲得支持，如印度還有一個(gè)“清潔印度”計(jì)劃，致力于減少污染，保護(hù)環(huán)境衛(wèi)生，還有“智能城市”計(jì)劃，旨在運(yùn)用信息技術(shù)促進(jìn)城市發(fā)展和改善公共服務(wù)。總而言之，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的承諾，可能需要數(shù)年的政治博弈，直到財(cái)政資源和衛(wèi)生系統(tǒng)能力能夠平衡的那一天。

　　今后，印度一些地區(qū)可能會通過良好的治理推動(dòng)變革，但其他地區(qū)會落后，各地衛(wèi)生差距還會增加。在強(qiáng)調(diào)初級保健和衛(wèi)生公平性的基礎(chǔ)上，各地在籌資、公私混合的服務(wù)手段上將會出現(xiàn)多種模型。可以預(yù)見的是，印度各地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)多樣性和差異性仍然會長期存在。