經(jīng)過(guò)2011年-2015年一系列的控費(fèi)政策，醫(yī)保控費(fèi)初見(jiàn)成效：2015年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入增速（15.54%）實(shí)現(xiàn)反轉(zhuǎn)，超支出增速（14.49%）2bp；累計(jì)醫(yī)保結(jié)余1,881億元，同比增加17.83%。到2016前三季度，我國(guó)醫(yī)保收入增速14.8%，支出增速12.9%，收入增速繼續(xù)高于支出增速。

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成

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1996-2015年國(guó)家基本醫(yī)保收支情況

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1996-2015年我國(guó)參保人數(shù)情況

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　　雖然控費(fèi)效果明顯，2015 年醫(yī)療保險(xiǎn)支出的增速遠(yuǎn)超公共財(cái)政支出增速，政府對(duì)醫(yī)藥行業(yè)控費(fèi)需求仍在。隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，提高醫(yī)療保障水平需求迫切；二保合一，品種數(shù)量和支付病種擴(kuò)容，保障水平提升；醫(yī)保目錄不斷擴(kuò)容等，醫(yī)保支付能力面臨更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)保的籌資來(lái)源有限（雖然現(xiàn)在商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展速度很快，但是很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)基本醫(yī)保仍是支付主力）。結(jié)合部分地區(qū)的醫(yī)保結(jié)余情況，2015 年京津鄂渝贛等地的統(tǒng)籌基金可支付月數(shù)低于最低6 個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)，表明醫(yī)保基金運(yùn)行仍面臨著不小的壓力。控費(fèi)將常態(tài)化，依然任重道遠(yuǎn)。

近年來(lái)醫(yī)保支出增速遠(yuǎn)超公共財(cái)政支出

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京津鄂渝贛等地的統(tǒng)籌基金可支付結(jié)余數(shù)

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　　由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的歷史原因，傳統(tǒng)利益品種如部分中藥注射液、輔助用藥、抗生素等在醫(yī)院用藥占據(jù)過(guò)高的比重，外企“帶金銷售”的策略使得部分原研藥在醫(yī)院享受超過(guò)民待遇等我國(guó)醫(yī)院端的用藥結(jié)構(gòu)并不合理。

　　在醫(yī)保控費(fèi)的背景下，輔助用藥管理是防濫用、社保控費(fèi)的精細(xì)化管理手段之一。控制使用輔助用藥提及多年，尤其是國(guó)務(wù)院《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》明確重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品等之后，各地均出臺(tái)相關(guān)文件強(qiáng)調(diào)輔助用藥管理問(wèn)題。此外，新版醫(yī)保目錄出臺(tái)，調(diào)入品種以質(zhì)量和療效為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)合理用藥監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)用量大、費(fèi)用支出多且可能存在不合理使用的藥品，再次表明限制輔助用藥的立場(chǎng)；臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化用藥。這些舉措對(duì)改變醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)有重大影響。

　　2015年我國(guó)醫(yī)院銷售額前十藥品

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地方限制輔助用藥政策

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　　雖然近年來(lái)我國(guó)居民健康水平和醫(yī)療服務(wù)水平不斷提升，醫(yī)療保障系統(tǒng)的便民利民度也越來(lái)越高，但群眾“看病難、看病貴”的核心問(wèn)題仍長(zhǎng)期突出存在，居民的大量基本診療需求得不到滿足。據(jù)衛(wèi)生部的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，兩周患病者中，有84.5%的患者選擇去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但仍有15.5%的患者未就醫(yī)。新發(fā)病例未就診比例為 27.3%，醫(yī)生診斷需要住院而未住院的比例達(dá)17.1%。居民普遍反映就診需求得不到較好滿足。這表明我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體系在合理導(dǎo)流患者和提供完善醫(yī)療服務(wù)方面有很大缺陷，亟待改革。

調(diào)查中患病未就診和未按診斷住院的患者比例

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　　“看病難”主要原因在于群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生和設(shè)備缺乏信心，同時(shí)各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例相同情況下大家更傾向?qū)＜液推餍蹬渑Z更全的大型醫(yī)院，造成“全民上協(xié)和”的情況出現(xiàn)，導(dǎo)致高等級(jí)醫(yī)院尤其是三甲醫(yī)院掛號(hào)難、住院難的現(xiàn)狀；但同時(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未充分發(fā)揮應(yīng)有的診療分流作用，產(chǎn)生大量資源閑臵。患者大量流向高等級(jí)醫(yī)院也同時(shí)帶動(dòng)了醫(yī)生和醫(yī)療資源由下向上的流動(dòng)，形成了雙向的惡性循環(huán)。而就診民眾過(guò)多占用了不必要的高級(jí)別醫(yī)療資源，以及醫(yī)院部分醫(yī)藥服務(wù)未形成規(guī)模也是“看病貴”的主因之一，導(dǎo)致費(fèi)用長(zhǎng)期居高不下。

　　分級(jí)診療是針對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生狀況宿病的對(duì)癥之藥，也是醫(yī)療改革的重中之重。通過(guò)明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)應(yīng)分工，引導(dǎo)并保障居民按診療需求有序分流轉(zhuǎn)診，可以合理化醫(yī)療資源配臵，大幅提高現(xiàn)有體系的診療效率和患者滿意度，解決現(xiàn)存的居民看診難題，同時(shí)推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及各類醫(yī)院的更快速發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療保障體系和醫(yī)療信息平臺(tái)的建設(shè)和完善，使政府和個(gè)人的醫(yī)療支出有的放矢，從而降低居民就醫(yī)成本和政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。

　　自深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)實(shí)施以來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)加強(qiáng)， 基本醫(yī)療保障水平提高，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化程度加大，城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)需求的滿足程度有所提高，居民看病就醫(yī)的公平性、可及性和便利性都得到改善。但我國(guó)居民的總體醫(yī)療需求尤其是一些慢性病、老年病的醫(yī)療需求仍在不斷上升。第五次衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2013 年居民兩周患病率達(dá) 24.1%，比五年前提升了5.2 個(gè)百分點(diǎn)，比十年前提升了近10 個(gè)百分點(diǎn)； 15 歲及以上人口有醫(yī)生明確診斷的慢性疾病患病率達(dá)33.1%，五年間提升了 9 個(gè)百分點(diǎn)，我國(guó)患慢性病的人口至少有4.6 億人。疊加人口基數(shù)不斷增大和老齡化比例不斷提高的因子，醫(yī)療需求的缺口被愈加放大。

我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生費(fèi)用逐年升高

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我國(guó)老年人口不斷增加

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　　總體性醫(yī)療服務(wù)需求增加的原因一方面是居民的健康意識(shí)提高，體檢和就醫(yī)更加普及，更多疾病得以被發(fā)現(xiàn)并得到了明確的醫(yī)生診斷，尤其是慢性病和一些癥狀不易被察覺(jué)的疾病；另一方面現(xiàn)代人的不合理飲食和生活習(xí)慣也成為導(dǎo)致慢性病發(fā)病率升高的危險(xiǎn)因素。

　　除了總量增加，結(jié)構(gòu)性需求產(chǎn)生的矛盾也更明顯，人口加速老齡化催生了更多對(duì)慢性病和老年病的診療需求，疾病譜結(jié)構(gòu)明顯向老年病和慢性病傾斜， 對(duì)于養(yǎng)老和預(yù)防保健的醫(yī)療需求也愈發(fā)加大，未來(lái)將成為醫(yī)療需求結(jié)構(gòu)要滿足的重點(diǎn)方向。居民收入水平的提高和城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快也會(huì)提升城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，使本就過(guò)載的城鎮(zhèn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)更重。